CONSENTEMENT - RAYON NOIR

Formulaire de Consentement

Consent Form

Le tatoueur déclare exercer son art dans le respect de la règlementation en vigueur en matière de sécurité sanitaire et n'utiliser que du matériel à usage unique et stérile. Il s'engage à reproduire le plus fidèlement possible le motif souhaité par le client. Toute modification du motif original sera convenue entre le tatoueur et son client avant que la séance ne débute.

The tattoo artist hereby declares practicing their art with due regard to the current health. and safety regulation, using sterilized and single-use material. They commit to reproduce as faithfully as possible the pattern wished by the client. Any modification of the original pattern will be agreed between the tattoo artist and the client before the session begins.

Prénom | Firstname

Nom | Last name

Date de naissance | Birthdate

E-mail

Téléphone

Adresse | Address

PC / Ville | Postal Code / City

Si guest, préciser ici | If guest, precise here

Aucun mineur (moins de 18 ans) ne pourra être tatoué sans l'autorisation écrite de ses tuteurs / représentants légaux, ni sans la présence de ceux-ci lors de la séance.

Aucun mineur de moins de 16 ans ne pourra être tatoué, et ce même avec une autorisation écrite ou la présence de ses tuteurs / représentants légaux.

Nobody under the age of 18 will be able to get a tattoo without written parent / legal guardian permission and without their physical presence during the tattoo session.

Nobody under the age of 16 will be able to get a tattoo, even with parental permission.

Par la présente, j'atteste sur l'honneur :

By the present consent form, I acknowledge that :

Être majeur ou âgé d’au moins 16 ans avec une autorisation écrite de mes tuteurs ou représentants légaux. // I am over the age of 18, or 16 with a written parent / legal guardian permission.

Être conscient de la nature irréversible du tatouage impliquant une modification corporelle définitive. // I am aware that a tattoo is a permanent change to my appearance and that no representations have been made to me as to the ability to later change or remove my tattoo.

Ne pas être sous l’emprise de stupéfiants, drogue, alcool ou tout autre psychotrope. // I am not under the influence of drugs, alcohol or any other psychotropic drug.

Ne pas être atteint d’une maladie sanguine (VIH, hépatite, diabète, hémophilie…). // I do not have a blood desease (HIV, diabete, hemophilia…).

Ne pas être atteint d'insuffisance cardiaque ou auto-immunitarie. // I do not have heart failure or auto-immune desease.

Ne suivre aucun traitement médical (cortisone, anti-inflammatoire, anticoagulant…). // I am not currently on medication (cortisone, anti-inflammatory, anticoagulant…).

Ne pas être allergique aux encres, pigments, ou toutes autres matières utilisées lors du tatouage (ex: latex, vaseline…). // I am not allergic to inks, pigments, or any other material used during the tattoo session (ex: latex, vaseline…).

Décharger le tatoueur de toute responsabilité concernant une éventuelle réaction quelle qu’en soit la nature ou origine (perte de connaissance, rejet, infection, allergie) et déclare en assumer l’entière responsabilité. // I discharge the tattoo artist from responsibilty in the case of a reaction, no matter its nature or origin (loss of consciousness, rejection, infection, allergy) and I take full responsibility for it.

Je certifie avoir pris connaissance du fait que les pigments soient implantés dans la couche superficielle de la peau par des aiguilles à usage unique, et que selon le type et la qualité de l’épiderme, une perdition du pigment atteignant jusqu’à 60% peut avoir lieu. // I have read and understood that pigments are implanted under the superficial skin layer, using single-use needles. Depending on the quality of the epidermis, a loss of pigmentation up to 60% may occur.

Une fiche de soins sera donnée à la fin de la séance.

Fait à | Done in

Date

"Lu et approuvé" | "Read and understood"

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