CONSENTEMENT PIERCING

Consentement pour piercing

Piercing consent

Le perceur déclare exercer son art dans le respect de la règlementation en vigueur en matière de sécurité sanitaire et n’utiliser que du matériel à usage unique et stérile.

The piercier hereby declares practicing their art in accordance with current health safety regulations and to use only single-use and sterile equipment.

Prénom | Firstname

Nom | Last name

E-mail

Téléphone

Adresse | Address

PC / Ville | Postal Code / City

Aucun mineur (moins de 18 ans) ne pourra être percé sans l'autorisation écrite de ses tuteurs / représentants légaux, ni sans la présence de ceux-ci lors de la séance.

Aucun mineur de moins de 16 ans ne pourra être percé, et ce même avec une autorisation écrite ou la présence de ses tuteurs / représentants légaux.

Nobody under the age of 18 will be able to get a piercing without written parent / legal guardian permission and without their physical presence during the tattoo session.

Nobody under the age of 16 will be able to get a piercing, even with parental permission.

Par la présente, j'atteste sur l'honneur :

By the present consent form, I acknowledge that :

Être majeur ou âgé d’au moins 16 ans avec une autorisation écrite de mes tuteurs ou représentants légaux. // I am over the age of 18, or 16 with a written parent / legal guardian permission.

Être conscient du caractère irréversible du perçage corporel et en accepter la pleine et entière responsabilité. // Be aware of the irreversible nature of body piercing and fully accept its responsibility.

Ne pas être sous l’emprise de stupéfiants, drogue, alcool ou tout autre psychotrope. // I am not under the influence of drugs, alcohol or any other psychotropic drug.

Ne pas être atteint d’une maladie sanguine (VIH, hépatite, diabète, hémophilie…). // I do not have a blood desease (HIV, diabete, hemophilia…).

Avoir été informé des risques concernant l’acte de perçage corporel conformément à l’article R.1311-12 du code la santé publique. // Having been informed of the risks associated with body piercing in accordance with Article R.1311-12 of the public health code.

Ne suivre aucun traitement médical (cortisone, anti-inflammatoire, anticoagulant…). // I am not currently on medication (cortisone, anti-inflammatory, anticoagulant…).

Ne pas être allergique aux matières utilisées lors du perçage (ex: latex, vaseline...). // Do not be allergic to materials used during drilling (ex: latex, vaseline...).

Décharger le perceur de toute responsabilité concernant une éventuelle réaction quelle qu’en soit la nature ou origine (perte de connaissance, rejet, infection, allergie) et déclare en assumer l’entière responsabilité. // Release the piercer from any responsibility for a possible reaction of any nature or origin (loss of consciousness, rejection, infection, allergy) and declare to assume full responsibility.

N’avoir aucun doute quant à l’aptitude sanitaire à l’acte de perçage corporel du professionnel. // Have no doubt about the health fitness of the professional performing the body piercing.

Diagramme-piercing_Plan de travail 1.png

Diagramme-piercing_Plan de travail 1 copie.png

ZONE CORPS

Téton(s)

Nombril

Une fiche de soins sera donnée à la fin de la séance.

Fait à | Done in

Date

"Lu et approuvé" | "Read and understood"

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